Estimulação medular e do gânglio da raiz dorsal
A neuromodulação trata dores que persistiram depois de remédio, fisioterapia e procedimentos menos invasivos. O cenário mais estudado é a dor que vem de um nervo machucado, aquela que queima, dá choque ou formiga. Mas não é o único: dor do disco, das articulações da coluna, dor pélvica e dor articular que não cederam também podem responder.
Esta página existe para você entender se faz sentido no seu caso, inclusive se a resposta for não. Decisão sobre o próprio corpo se toma com informação, não com promessa.
É médico? Existe uma página técnica com o mapa de evidência por indicação, os critérios de encaminhamento e as referências completas.
Informações para médicosO tratamento
Um fio fino, pouco mais grosso que a mina de um lápis, é colocado dentro das costas, encostado na medula ou na raiz do nervo. Esse fio é ligado a um aparelho pequeno, parecido com um marca-passo, colocado embaixo da pele. O aparelho manda pulsos elétricos suaves que mudam a forma como o sinal de dor chega até o cérebro.
Ele não corta nervo e não conserta a lesão que causou a dor. Ele muda o caminho do sinal. Por isso o efeito é reversível: se não funcionar, o sistema pode ser retirado.
A maior parte das pessoas não sente choque nem incômodo com o aparelho ligado. Dependendo do programa escolhido, você pode sentir um formigamento leve na área da dor, ou não sentir nada além do alívio.
Estimulação medular
SCS
O fio fica encostado na medula, dentro do canal da coluna. Alcança bem a dor espalhada, que pega a região da coluna lombar, dorsal ou cervical, ou a perna ou o braço inteiro.
Gânglio da raiz dorsal
DRG
O fio fica na raiz do nervo, que comanda uma região bem definida. Alcança bem a dor concentrada em um ponto (pé, virilha, joelho, uma faixa do tórax) e muda menos quando você troca de posição.
Um não é melhor que o outro. São ferramentas para problemas diferentes, e a escolha depende de onde a sua dor fica.
As peças do sistema, na estimulação medular
Não existe um aparelho melhor que o outro. Existem formatos diferentes, com formas de estimulação e tecnologias diferentes, e a escolha depende da sua anatomia, de onde fica a sua dor e da sua rotina. Vale você entender as opções antes da conversa. Tudo o que vem a seguir vale para a estimulação medular. O aparelho de gânglio da raiz dorsal, hoje, existe só na versão que não recarrega.
O fio colocado por punção entra por uma agulha, sem corte. É o usado no teste, e na maioria dos casos também no definitivo.
O fio em placa é mais largo e precisa de uma abertura pequena nas costas para entrar. Cobre uma área maior de uma vez e tende a sair menos do lugar, mas envolve um procedimento um pouco maior.
A escolha depende da sua anatomia e da área que precisa ser alcançada, não de um ser mais moderno que o outro.
O aparelho recarregável dura mais anos antes de precisar ser trocado, mas você recarrega em casa, periodicamente.
O não recarregável não exige nada de você no dia a dia, mas a bateria acaba antes e o aparelho é trocado num procedimento pequeno.
A conta que a gente faz junto é: quanta energia o seu programa consome, e o quanto recarregar incomodaria a sua rotina. Quem viaja muito ou tem dificuldade com equipamento costuma preferir o que não recarrega.
Quem se beneficia
Nem todo mundo com dor crônica se beneficia, e oferecer o tratamento para quem não vai melhorar é o erro mais comum nessa área. Estes são os pontos que eu olho na consulta.
Ansiedade e depressão são muito comuns em quem convive com dor há anos: é consequência, não defeito de caráter. O que importa é estarem sendo tratadas antes, porque isso melhora o resultado. Estar em acompanhamento não tira você da lista; estar sem nenhum acompanhamento, sim.
Onde a ciência é firme e onde não é
A qualidade da pesquisa não é igual para todas as dores. Em algumas situações existe estudo forte; em outras, o que existe ainda é pouco. Você tem direito de saber em qual das duas o seu caso está antes de decidir.
Síndrome dolorosa regional complexa na perna ou no pé
Aquela dor intensa e desproporcional que aparece depois de um trauma ou de uma cirurgia, com a pele mudando de cor e de temperatura. Aqui existe pesquisa bem feita, com pessoas sorteadas entre dois tratamentos, mostrando vantagem clara da estimulação da raiz do nervo.
Dor dos pés por diabetes
A queimação nos pés causada pela neuropatia do diabetes. Existe pesquisa bem feita comparando o aparelho com o melhor tratamento com remédio, e o aparelho saiu melhor. Uma ressalva honesta: não houve comparação com um aparelho desligado.
Dor na perna que continuou depois de uma cirurgia de coluna
É a situação mais tratada com esses aparelhos no mundo inteiro. As pesquisas mostram vantagem sobre continuar só com remédio. O que não existe é comparação com um aparelho desligado, então a evidência é boa, mas não é do tipo mais rigoroso.
Dor principalmente na lombar, incluindo a que vem do disco e das articulações da coluna
Os aparelhos de hoje têm resultados favoráveis quando comparados com aparelhos antigos ou com tratamento por remédio. Mas ainda falta a comparação de longo prazo com aparelho desligado, e uma revisão importante de 2023 não encontrou vantagem nesse tipo de comparação. Por isso, aqui, eu sou mais rigoroso na seleção e converso abertamente sobre a incerteza antes de indicar.
Dor por má circulação nas pernas e angina que não melhora
Há sinal de benefício, mas as pesquisas têm limitações importantes.
Dor causada por câncer
O que existe publicado ainda não é suficiente para sustentar a indicação.
Dor pélvica, dor de membro fantasma e outras dores localizadas
O raciocínio médico faz sentido e existem relatos bons, mas ainda faltam pesquisas com sorteio entre tratamentos. Quando indico nessas situações, digo que estamos em terreno menos firme.
Se você quiser conferir
Reuni as fontes, os números e as limitações de cada pesquisa em uma página separada, escrita em linguagem técnica. Ela foi feita para médicos, mas é aberta. Se você quiser levar ao seu clínico, ao seu neurologista ou a quem vai dar a segunda opinião, ela está aqui.
Expectativa
Nas pesquisas, o tratamento é considerado bem-sucedido quando a dor cai pela metade, não quando ela some. Pode parecer pouco escrito assim, mas não é: sair de uma dor 8 para uma dor 4 costuma significar voltar a dormir a noite inteira, voltar a andar, voltar a trabalhar. Ainda assim, não é cura.
O que costuma melhorar: a intensidade da dor, o que você consegue fazer no dia, o sono e, em parte das pessoas, a quantidade de remédio forte que precisa tomar.
O que não muda: o nervo que foi machucado continua machucado. O aparelho trata o sintoma, não a causa.
Quando pesquisadores entrevistam pacientes que ficaram insatisfeitos, o motivo que mais aparece não é o aparelho ter funcionado mal. É a pessoa ter entrado esperando ficar sem dor nenhuma. Por isso essa conversa acontece antes do teste, e não depois.
A parte que muda tudo
Diferente de quase toda cirurgia, aqui você testa antes. O fio é colocado por uma punção com agulha, sem corte, e fica ligado a um aparelho externo que você leva para casa. Por até 14 dias você vive a sua rotina normal com o sistema funcionando.
Nesse período a gente anota como está a dor, o que você consegue fazer, como está o sono e quanto remédio você precisou tomar. Só se a melhora for consistente é que a gente conversa sobre colocar o aparelho definitivo. Se não for, os fios são retirados e nada permanente foi feito em você.
Muita indicação termina aqui, e isso é o sistema funcionando do jeito certo, não um fracasso. Preferimos descobrir no período de teste do que descobrir depois de um implante.
Os números, sem filtro
Você precisa saber disto antes de decidir, e não depois. Estes números vêm de uma pesquisa que juntou vários estudos sobre pessoas que fizeram o procedimento.
Órgãos de vigilância acompanham esses eventos. A agência da Austrália, por exemplo, registrou 520 ocorrências relacionadas a esses aparelhos entre 2012 e 2019.
O mais comum é o fio sair do lugar. Quando isso acontece, a região que estava coberta pela estimulação deixa de ser alcançada e a dor volta naquele ponto. Muitas vezes se resolve reprogramando o aparelho pelo computador; às vezes é preciso um novo procedimento para reposicionar.
Infecção aparece entre 2,5% e 14% dos casos, dependendo do estudo. É a complicação que mais preocupa, e é a razão de tanto cuidado com diabetes descompensado e imunidade baixa na hora de selecionar quem opera.
Novos procedimentos ao longo dos anos são esperados. Pode ser para reposicionar o fio, ajustar alguma peça ou trocar o aparelho quando a bateria chega ao fim. Isso faz parte do planejamento desde o começo. Não quer dizer que o tratamento falhou.
Retirar o sistema aconteceu entre 5% e 16% das pessoas nos estudos. Nem sempre por complicação: às vezes é porque a dor melhorou sozinha, às vezes porque a pessoa precisou fazer uma ressonância, às vezes porque o efeito foi diminuindo.
Existem ainda riscos ligados ao procedimento em si: furar a membrana que envolve a medula, sangramento, dor no lugar onde fica o aparelho e, raramente, alguma complicação neurológica.
Uma coisa importante para você guardar: a grande maioria dessas complicações é resolvida, seja com reprogramação do aparelho, com antibiótico ou com um procedimento pequeno para reposicionar o fio. É raro o paciente perder o implante por causa delas.
Quem vai te atender
Sou neurocirurgião com área de atuação em dor, e minha prática é concentrada em neuromodulação: a estimulação medular e a do gânglio da raiz dorsal. É o que eu faço todos os dias, e é por isso que esta página entra em tanto detalhe: quem trabalha só com isso convive com os casos que dão certo e com os que não dão.
Atuei na coordenação de equipes em hospitais de São Paulo, entre eles o Hospital Sírio-Libanês, o Hospital Israelita Albert Einstein e o Hospital Samaritano.
Também dou aulas e treino outros médicos nessa técnica, e acompanho cirurgias a convite de fabricantes de aparelhos. Isso me coloca num conflito de interesses que você tem o direito de conhecer. Está declarado logo abaixo, com nome das empresas e tipo de vínculo.
Transparência
Prefiro que você saiba disto por mim, antes de decidir, do que descubra depois.
Declaração de conflito de interesses
Trabalho como consultor técnico e instrutor de três empresas que fabricam esses dispositivos. Em ordem alfabética: Abbott, Boston Scientific e Medtronic. Nesse papel eu dou aulas, treino outros médicos na técnica e acompanho cirurgias a convite dessas empresas.
Digo isso por duas razões. A primeira é que trabalhar com as três, e não com uma só, é o que me permite escolher o aparelho pelo seu problema, e não por contrato. A segunda é que essa é uma relação remunerada, e você tem o direito de saber disso ao avaliar uma recomendação minha. É assim que se faz em qualquer publicação médica séria, e aqui não seria diferente.
Passo a passo
Depois que está tudo colocado
O controle fica num aparelhinho ou num aplicativo de celular, com programas já prontos e nomeados: um para o dia, um para a noite, um para quando a dor aperta. Você escolhe e pronto. Quem ajusta os parâmetros sou eu, na consulta.
Se o seu modelo for recarregável, a recarga é feita com uma cinta na região lombar, por cima da roupa. Não dói e não dá choque. Você pode ler, ver televisão ou trabalhar enquanto carrega.
Nos primeiros meses os retornos são mais próximos, porque é quando a programação vai sendo afinada. Depois eles espaçam. Alguns aparelhos permitem que eu faça ajustes à distância, sem você precisar sair de casa.
Sete perguntas
Este é um questionário usado por médicos no mundo inteiro para reconhecer dor de origem no nervo. Ele não dá diagnóstico e não indica tratamento nenhum. Só ajuda você a saber se vale procurar alguém que cuida desse tipo específico de dor.
Perguntas frequentes
Agendamento
Elas não decidem nada sobre o seu caso. Servem para a secretaria já saber por onde começar e para você não repetir a história duas vezes. Suas respostas ficam no seu aparelho e só são enviadas quando você tocar em enviar, dentro do WhatsApp.
Próximo passo
Escolha o caminho que faz sentido para o seu momento.